DIAGNOSTIEK

Criteria

Gebruik de ‘MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson’s Disease’ bij het stellen van de klinische diagnose ziekte van Parkinson.

De ‘MDS research criteria for prodromal PD’ zijn niet gemaakt voor gebruik in de klinische praktijk.

Voer geen aanvullend onderzoek uit bij patiënten met een debuutleeftijd boven de 50 jaar en met een typische vorm van de ziekte van Parkinson.

Screen patiënten met een debuutleeftijd onder de 50 jaar op de ziekte van Wilson.

Bespreek met patiënten met de ziekte van Parkinson en een debuutleeftijd voor de leeftijd van 40 jaar de mogelijkheid tot genetische counseling over genetische diagnostiek.

Bespreek met patiënten met de ziekte van Parkinson en een eerstegraads familielid met de ziekte van Parkinson de mogelijkheid tot genetische counseling over genetische diagnostiek.

Gebruik bij atypische kenmerken en/of een beloop dat niet past bij de ziekte van Parkinson de flowchart van de modules Beeldvorming bij de ziekte van Parkinson.

Genetisch onderzoek

Bespreek met patiënten met de ziekte van Parkinson en een debuutleeftijd voor de leeftijd van 40 jaar de mogelijkheid tot genetische counseling over genetische diagnostiek.

 Bespreek met patiënten met de ziekte van Parkinson en een eerstegraads familielid met de ziekte van Parkinson de mogelijkheid tot genetische counseling over genetische diagnostiek.

 Laat genetische diagnostiek bij de ziekte van Parkinson alleen plaatsvinden na counseling door een klinisch geneticus of een neuroloog met expertise op het gebied van genetische oorzaken van de ziekte van Parkinson

De European Academy of Neurology (EAN) heeft in een richtlijn gemaakt in 2013 aangegeven dat genetisch testen bij de ziekte van Parkinson alleen zinvol is onder specifieke condities:

1. LRRK2 en SNCA onderzoek kan worden overwogen bij patiënten met een typische vorm van ziekte van Parkinson en een duidelijke dominante overerving.
2. PARKIN, PINK1 en DJ-1 onderzoek kan worden overwogen bij typische ziekte van Parkinson met een debuutleeftijd onder de 50 jaar en een familieanamnese die zou kunnen passen bij autosomaal recessieve overerving (broer/zus aangedaan en ouders niet).
3. Onderzoek kan worden overwogen bij iedereen met typische ziekte van Parkinson en een debuutleeftijd onder de 40 jaar.

Nucleaire geneeskunde

Overweeg een ¹²³I-FP-CIT SPECT of ¹⁸F-DOPA PET scan te vervaardigen indien er op klinische gronden twijfel bestaat of een patiënt al dan niet lijdt aan een vorm van parkinsonisme die gepaard gaat met nigrostriatale degeneratie (zie het stroomschema ‘Beeldvorming’ bij de aanverwante producten).

Geef de voorkeur aan een ¹²³I-FP-CIT SPECT boven een ¹⁸F-DOPA PET scan om dopaminerge degeneratie te detecteren.

Een ¹²³I-FP-CIT SPECT scan heeft een redelijke-tot-hoge sensitiviteit (78 tot 98%) en een hoge specificiteit (91 tot 100%) voor het diagnosticeren van nigrostriatale degeneratie bij parkinsonismen. Er is geringe zekerheid over de sensitiviteit en specificiteit van de ¹⁸F-DOPA PET scan (respectievelijk 95% en 100%) in het diagnosticeren van nigrostriatale degeneratie bij parkinsonismen.

Geef de voorkeur aan een combinatie van een kwalitatieve en kwantitatieve analyse bij de beoordeling van een ¹²³I-FP-CIT SPECT of ¹⁸F-DOPA PET scan.

Laat een ¹²³I-FP-CIT SPECT of ¹⁸F-DOPA PET scan van de hersenen bij voorkeur (mede)beoordelen door een nucleair geneeskundige met ervaring in de beeldvormende diagnostiek bij parkinsonismen.

MRI scan

Overweeg een MRI scan van de hersenen te verrichten bij patiënten met parkinsonisme indien er klinisch twijfel bestaat over de diagnose, in een vroeg stadium van de ziekte of later in het ziektebeloop (zie het stroomschema ‘Beeldvorming’ bij de aanverwante producten).

Een MRI scan van de hersenen heeft een matige-tot-hoge specificiteit (76 tot 100%) maar een zeer gevarieerde sensitiviteit (16 tot 100%) voor atypisch parkinsonisme.

De aanvullende waarde van de MRI ten opzichte van klinisch neurologisch onderzoek is onzeker. Op basis van één studie lijkt de diagnostische waarde van de MRI scan in combinatie met het klinische model niet significant te verschillen van enkel het klinische model.

Medicamenteuze behandeling van motorische klachten bij de ziekte van Parkinson

Start bij een de novo patiënt met ziekteverschijnselen die de kwaliteit van leven beïnvloeden vroeg in de ziekte met een levodopa-preparaat.

Levodopa geeft waarschijnlijk een grotere verbetering op de UPDRS-II score dan een behandeling met dopamine-agonist of MAO-B remmers in de novo patiënten met de ziekte van Parkinson.

Bij patiënten jonger dan 40 dient een verhoogd risico op dyskinesieën te worden afgewogen tegen een geringer effect en meer kans op bijwerkingen bij dopa-sparende therapie.

Levodopa zorgt er waarschijnlijk voor dat meer patiënten dyskinesie ontwikkelen in vergelijking met een levodopa-sparende behandeling (dopamine-agonist/ MAO-B remmers) in de novo patiënten met de ziekte van Parkinson.

Overweeg bij patiënten met geringe ziekteverschijnselen die de kwaliteit van leven niet beïnvloeden om te starten met levodopa, een MAO-B remmer of een dopamine-agonist. Vanwege de grotere effectiviteit heeft levodopa de voorkeur. Bij patiënten jonger dan 40 dient een verhoogd risico op dyskinesieën te worden afgewogen tegen een geringer effect en meer kans op bijwerkingen bij dopa-sparende therapie. 

Rasagiline geeft mogelijk een grotere verbetering op de UPDRS-II/III score dan een placebobehandeling in de novo patiënten met de ziekte van Parkinson.

Pramipexol geeft mogelijk een grotere verbetering op de UPDRS-II/III score dan een placebobehandeling in de novo patiënten met de ziekte van Parkinson.

Levodopa dient met een opbouwschema te worden gestart waarbij wordt gestreefd naar een zo laag mogelijke dosering waarmee een goed effect wordt bereikt. Hierdoor wordt het risico op het krijgen van levodopa-geïnduceerde motorische responsfluctuaties verminderd. Gestart kan worden met 62,5 mg 3dd, bij onvoldoende effect na twee weken kan worden opgebouwd tot 125 mg 3dd.

Bij onvoldoende effect van 125 mg 3dd1 kan in stappen van bijvoorbeeld 62,5 mg 3dd1 extra worden opgehoogd tot 125 mg 3dd2, en eventueel tot maximaal 125 mg 3dd3. Bij uitblijvend effect van een dosering van 600-900mg bij patiënten met tenminste matig-ernstige bradykinesie of rigiditeit dient de diagnose ziekte van Parkinson te worden heroverwogen.

Indien er wel sprake is van een goede levodopa-respons kan op geleide van klachten en bijwerkingen de dosering in meerdere jaren worden opgehoogd tot soms meer dan 2000 mg levodopa, waarbij een dosering van meer dan 300 mg levodopa per gift ongebruikelijk is

Vanwege een mogelijk interactie met eiwit-inname dient levodopa een half uur voor of een uur na de maaltijden te worden ingenomen, bijvoorbeeld met water, sap of appelmoes, maar niet met eiwithoudende producten zoals melk.

Voorafgaand aan starten van levodpa of een dopamine-agonist dienen patiënten te worden geïnformeerd over het risico op impulscontrolestoornissen. Tijdens poliklinische controle dient regelmatige controle op het optreden van impulscontrolestoornissen plaats te vinden.

Het is niet goed mogelijk een voorkeur uit te spreken voor een MAO-B remmer of een dopamine-agonist, indien wordt gekozen om te starten met een levodopa-sparende behandeling.

Er is onvoldoende bewijs voor de effectiviteit en veiligheid van anticholinergica bij de ziekte van Parkinson, in het bijzonder bij patiënten met een dominante tremor .

Er is onvoldoende bewijs voor de effectiviteit en veiligheid van bètablokkers bij patiënten met de ziekte van Parkinson met een dominante tremor. Bètablokkers kunnen door de behandelend specialist worden voorgeschreven bij de symptomatische behandeling van patiënten met de ziekte van Parkinson en functiebeperkingen ten gevolge van een posturele tremor of actietremor.

beginnende responsfluctuaties bij de ziekte van Parkinson

Overweeg dopamine-agonisten, COMT-remmers of MAO-B-remmers (o.a. safinamide) als adjuvante behandeling van beginnende responsfluctuaties bij patiënten met de ziekte van Parkinson. De keuze is afhankelijk van individuele patiëntkarakteristieken en -voorkeuren (zie ook de tabel in de overwegingen).

Bij het toevoegen van dopamine-agonisten dient de dosering levodopa te worden verlaagd indien hyperkinesieën optreden. Op geleide van het klinische effect kunnen de doseringen van beide medicamenten worden aangepast.

Rotigotine

Rotigotinepleisters verbeteren mogelijk de kwaliteit van leven (gemeten met de PDQ-39 en PDQ-8) bij patiënten met de ziekte van Parkinson en (beginnende) responsfluctuaties. Rotigotinepleisters verbeteren waarschijnlijk de off-tijd bij patiënten met de ziekte van Parkinson en (beginnende) responsfluctuaties. Rotigotinepleisters verbeteren waarschijnlijk de on-tijd zonder hinderlijke dyskinesieën bij patiënten met de ziekte van Parkinson en (beginnende) responsfluctuaties. Rotigotinepleisters als aanvullende therapie verbeteren waarschijnlijk de motorische functies (UPDRS-III) bij patiënten met de ziekte van Parkinson en (beginnende) responsfluctuaties.Rotigotinepleisters verbeteren waarschijnlijk de dagelijkse functies (ADL, gemeten met de UPDRS-II) bij patiënten met de ziekte van Parkinson en (beginnende) responsfluctuaties. Rotigotinepleisters lijken geen ernstige bijwerkingen te geven bij patiënten met de ziekte van Parkinson en (beginnende) responsfluctuaties.

Entacapon

Entacapon is de COMT-remmer van eerste keuze. Entacapon als aanvullende therapie lijkt de kwaliteit van leven nauwelijks te verbeteren bij patiënten met de ziekte van Parkinson en beginnende responsfluctuaties. Entacapon als aanvullende therapie vermindert waarschijnlijk de off-tijd bij patiënten met de ziekte van Parkinson en beginnende responsfluctuaties. Het is onzeker of entacapon als aanvullende therapie effect heeft op de on-tijd zonder dyskinesieën bij patiënten met de ziekte van Parkinson en beginnende responsfluctuaties.Entacapon als aanvullende therapie verbetert waarschijnlijk de motorische functies (gemeten met de UPDRS-III) bij patiënten met de ziekte van Parkinson en beginnende responsfluctuaties.Entacapon als aanvullende therapie verbetert waarschijnlijk de dagelijkse functies (ADL) (gemeten met de UPDRS-II) bij patiënten met de ziekte van Parkinson en beginnende responsfluctuaties.

MAO-B remmers / safinamide

Het voorschrijven van MAO-B-remmers moet worden afgewogen tegen de kosten die voor de patiënt hoger zijn dan bij andere adjuvante behandelingen (met uitzondering van selegiline dat volledig vergoed wordt).

Safinamide als aanvullende therapie verbetert waarschijnlijk de kwaliteit van leven (gemeten met de PDQ-39) bij patiënten met de ziekte van Parkinson en beginnende responsfluctuaties. Safinamide als aanvullende therapie vermindert waarschijnlijk de off-tijd bij patiënten met de ziekte van Parkinson en beginnende responsfluctuaties. Safinamide als aanvullende therapie verbetert waarschijnlijk de on-time zonder hinderlijke dyskinesieën bij patiënten met de ziekte van Parkinson en beginnende responsfluctuaties.Safinamide als aanvullende therapie verbetert waarschijnlijk de motorische functies (gemeten met de UPDRS-III) bij patiënten met de ziekte van Parkinson en beginnende responsfluctuaties.Safinamide als aanvullende therapie verbetert mogelijk de dagelijkse functies (gemeten met de UPDRS-II) bij patiënten met de ziekte van Parkinson en beginnende responsfluctuaties. Safinamide lijkt niet meer bijwerkingen te geven dan een placebotablet bij patiënten met de ziekte van Parkinson en beginnende responsfluctuaties.

MAO-B-remmers zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met een cognitieve stoornis vanwege het risico op hallucinaties en verwardheid, en voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdig gebruik van anti-depressiva (SSRI’s).

Rivastigmine

Schrijf niet routinematig rivastigmine voor bij loop- en balansstoornissen. Indien er bijkomende cognitieve stoornissen zijn, is orale toediening van rivastigmine een behandelmogelijkheid.

Amantadine

Amantadine in hogere doses (tot 400 mg/dag) voor de behandeling van dyskinesieën bij patiënten met de ziekte van Parkinson. Amantadine als aanvullende therapie geeft waarschijnlijk een afname van dyskinesieën in vergelijking met placebo bij patiënten met de ziekte van Parkinson en beginnende responsfluctuaties. Amantadine verbetert waarschijnlijk de off-time bij patiënten met de ziekte van Parkinson met (beginnende) responsfluctuaties. Amantadine verbetert waarschijnlijk de on-tijd zonder hinderlijke dyskinesieën bij patiënten met de ziekte van Parkinson en (beginnende) responsfluctuaties.Amantadine als aanvullende therapie geeft waarschijnlijk een kleine verbetering op de UPDRS III- score in vergelijking met placebo bij patiënten met de ziekte van Parkinson en beginnende responsfluctuaties. Amantadine als aanvullende therapie geeft mogelijk een toename in ernstige bijwerkingen in vergelijking met placebo bij patiënten met de ziekte van Parkinson en beginnende responsfluctuaties.

Bij oudere patiënten met de ziekte van Parkinson en patiënten met matige/ernstige cognitieve klachten moet amantadine met grote voorzichtigheid worden voorgeschreven risico op hallucinaties/ psychose.

Geavanceerde therapie voor motorische klachten en responsfluctuaties bij de ziekte van Parkinson

Bespreek tijdig met de patiënt die responsfluctuaties ervaart de mogelijkheid van geavanceerde behandelingen waaronder DBS, LCIG of apomorfine.

Start, bij voldoende vanuit de patiënt gebleken behandelwens, een geavanceerde behandeling indien responsfluctuaties onvoldoende met orale medicatie onder controle zijn, impact op ADL geven en/of hinderlijke dyskinesieën geven.

Zorg voor voldoende tijd om voorlichting te geven over de verschillende geavanceerde behandelingen bijvoorbeeld door de inzet van parkinsonverpleegkundigen/ physician assistanst/ verpleegkundig specialisten en maak daarbij gebruik van evenwichtig voorlichtingsmateriaal.

Betrek de patiënt en eventuele mantelzorger in de keuze (gedeelde besluitvorming) voor een van de drie geavanceerde behandelingen op basis van patiëntkarakteristieken, persoonlijke voorkeuren van de patiënt, bijwerkingen en belastbaarheid.

Overweeg, in samenspraak met de patiënt, een DBS operatie bij een therapieresistente tremor bij de ziekte van Parkinson.

Stem de keuze voor een geavanceerde behandeling af met neurologen met voldoende ervaring en expertise in het gebruik van geavanceerde behandelingen, middels bijvoorbeeld een regionaal platform.

Behandeling van houdingsproblematiek bij de ziekte van Parkinson

Inventariseer bij elke patiënt met de ziekte van Parkinson eventuele problemen in functie, activiteiten en participatie als gevolg van houdingsproblematiek.

Onderzoek wat de onderliggende oorzaak is voor de houdingsafwijking (bijvoorbeeld dystonie of spierzwakte) of verwijs hiervoor door naar een professional met expertise op het gebied van de ziekte van Parkinson.

Geef patiënten met de ziekte van Parkinson educatie over het belang van bewegen en het behoud van mobiliteit, in het algemeen en in relatie tot houdingsproblematiek, en geef voorlichting over de verschillende behandelmogelijkheden.

Verwijs bij houdingsproblematiek met gevolgen voor het bewegend functioneren naar een fysio- of oefentherapeut met expertise op het gebied van de ziekte van Parkinson.

Verwijs bij houdingproblematiek met gevolgen voor het dagelijks functioneren naar een ergotherapeut met expertise op het gebied van de ziekte van Parkinson.

Aanbevelingen ten aanzien van fysio-, oefen- en ergotherapie

Overweeg patiënten een oefenprogramma aan te bieden gericht op de mobiliteit van de romp te behouden en ter voorkoming van een afwijkende houding. Het programma dient sensorimotorische oefeningen (met feedback), stabiliteitsoefeningen en functionele oefeningen (in combinatie met dubbeltaken) te bevatten.

Leer de patiënt de oefeningen aan om deze vervolgens zelfstandig te kunnen voortzetten.

Overweeg hydrotherapie om de houding te verbeteren.

Overweeg het toepassen van oefenvormen uit de Alexander Techniek om de houding te verbeteren. Een oefenprogramma, met of zonder kinesiotaping, lijkt de houding van patiënten met de ziekte van Parkinson te verbeteren.‘Water-based’ oefentherapie lijkt de houding van patiënten met de ziekte van Parkinson te verbeteren. Het is onduidelijk of oefentherapie, gebaseerd op de Alexander Techniek het dagelijks functioneren van patiënten met de ziekte van Parkinson verbetert.

Overweeg als onderdeel van een oefenprogramma het toepassen van kinesiotape om via proprioceptieve stimulatie de houding te verbeteren. Maak gebruik van een proefperiode om de verdraagzaamheid te onderzoeken.

Overweeg advisering over passende compensaties in de uitvoering van de activiteit (ten aanzien van methode, duur, tijdstip, uitgangshouding) of de omgeving (houdingsondersteuning, voorzieningen, inrichting) om het dagelijks functioneren te optimaliseren.

Overweeg bij zittend of staand uitvoeren van activiteiten het toepassen van cues en/of gerichte aandacht (bijvoorbeeld ook reminders) om de houding te handhaven of tijdelijk te .

Overweeg bij complexe problematiek met gevolgen op meerdere domeinen (bijvoorbeeld eten en slikken) een multidisciplinair behandelteam in te schakelen voor een multidisciplinaire analyse.

Behandeling valrisico bij patiënten met de ziekte van Parkinson

Aanbevelingen ten aanzien van signaleren en doorverwijzing

Analyseer bij iedere patiënt met de ziekte van Parkinson het valrisico. Vraag naar de valgeschiedenis van het afgelopen jaar. Vraag ook naar bijna vallen en valangst.

Bespreek met de patiënt naar aanleiding van de analyse een plan ten aanzien van het valrisico aangaande behandeling en/of doorverwijzing voor nadere (multidisciplinaire) analyse van valrisicofactoren.

Evalueer bij een verhoogd valrisico of er medisch behandelbare factoren zijn conform de richtlijn valpreventie bij ouderen (zoals visus, polyfarmacie en orthostase). Onderneem actie ten aanzien van eventuele medisch behandelbare factoren (zie richtlijn Valpreventie).

 Verwijs bij verhoogd valrisico of twijfel hierover de persoon naar een fysiotherapeut met expertise op het gebied van de ziekte van Parkinson voor analyse en behandeling volgens de KNGF-richtlijn.

Verwijs bij een verhoogd valrisico of valangst naar een oefen- of ergotherapeut met expertise op het gebied van de ziekte van Parkinson voor analyse en behandeling van veiligheid van het handelen in de eigen omgeving volgens de richtlijn Ergotherapie bij de ziekte van Parkinson en de Ergotherapierichtlijn Valpreventie.

Aanbevelingen ten aanzien van interventies van fysio- en oefentherapie:

Bespreek bij angst om te vallen of een verhoogd valrisico de mogelijkheid van een gecombineerde functie- en strategietraining en bied deze aan conform de richtlijn Fysiotherapie bij de ziekte van Parkinson (2017).

Aanbevelingen ten aanzien van interventies van ergotherapie:

Bespreek de mogelijkheid van een ergotherapeutische interventie aan huis om het handelen in de eigen omgeving veiliger te maken door het aanpassen van de wijze van handelen, van de activiteiten of van de dagelijkse routine, en/of door het aanpassen van de omgeving conform de richtlijn Ergotherapie bij de ziekte van Parkinson (2008) en de Ergotherapierichtlijn Valpreventie (2016).

Behandeling van impulscontrolestoornissen bij de ziekte van Parkinson

Geef voorafgaand aan start van dopaminerge suppletie uitgebreid uitleg over het risico en de kenmerken van impulscontrolestoornissen (ICS) aan zowel patiënt als naasten, zodat vroegherkenning en vroegrapportage eenvoudiger wordt.

Vraag bij voorkeur bij elke controle actief naar symptomen van ICS, daar schaamte bij patiënt (en het belonende effect van de ICS op korte termijn) kan leiden tot niet actief rapporteren van de gedragsverandering.

Screen bij verdenking op impulscontrolestoornissen of DDS patiënten met de QUIP-RS.

De eerste stappen in behandeling van ICS zijn:

1. Uitleg en gedragsadviezen;
2. Aanpassen van de dopaminerge medicatie tot een niveau waarbij verbetering van de ICS opweegt tegen de mogelijk verslechtering van de motorische verschijnselen. Strategieën kunnen zijn het minderen of staken van een dopamine-agonist, het omzetten van een dopamine-agonist naar een levodopapreparaat en/of het verlagen van de levodopa.

Wees bij afbouw van dopamine-agonist alert op het risico van ontwikkelen dopamine withdrawal (‘onttrekking’) syndroom, welke gekenmerkt wordt door craving (zucht naar dopaminerge medicatie), dysfore/sombere stemming, apathie, vermoeidheid en psychomotore traagheid.

Wanneer bovenstaande maatregelen onvoldoende de symptomen van ICS hebben verbeterd, dan kunnen de volgende interventies overwogen worden:

1. Cognitieve gedragstherapie (op voorwaarde dat cognitieve functies voldoende zijn).
2. Naltrexon (cave bijwerkingen, zoals misselijkheid).
3. Amantadine in geval van pathologisch gokken (cave bijwerkingen, zoals verwardheid/hallucinaties).

Behandeling van dopamine dysregulatiesyndroom bij de ziekte van Parkinson

Gebruik de klinische criteria zoals beschreven door Giovannoni (2000) om DDS vast te stellen (zie de inleiding van deze module).

Wees extra alert op vroege verschijnselen van DDS bij mensen die in korte tijd een stijging van de dosering dopaminerge medicatie laten zien, en/of in ‘on’ periodes (vaak zelfs met dyskinesieën) toch vragen om extra dopaminerge medicatie, en/of zeer frequent extra dopaminerge ‘escape’-medicatie gebruiken vanwege subjectief ervaren ‘off’ periodes.

Screen bij verdenking op impulscontrolestoornissen of DDS patiënten met de QUIP-RS. Aanvullend kan de patiënt of naaste een beweegdagboekje (bijvoorbeeld de Meerwaldtkaart of Parkinson in Beeld) invullen om goed inzicht te krijgen in de fluctuaties over de dag, in relatie tot de medicatie-inname en symptomen van wearing-off.

Overweeg een diagnostische opname wanneer het in de praktijk niet mogelijk is om de patiënt/naaste de beweegdagboekjes betrouwbaar in te laten vullen.

1. Eerste stap in de behandeling is het opnieuw instellen van de patiënt op een verantwoord schema van de dopaminerge medicatie, waarbij de toegang tot extra medicatie, of medicatie op tijden dat er geen medicatie is voorgeschreven, voor de patiënt onmogelijk wordt gemaakt.
2. Voer verdere diagnostiek naar bijdragende factoren voor DDS pas uit wanneer een doseringsschema bereikt wordt waarop de patiënt optimaal is ingesteld. Denk hierbij aan het bestaan van angstklachten (bijvoorbeeld in het kader van niet-motorische wearing-off klachten), een stemmingsstoornis, of andere impulscontrolestoornissen. Deze neuropsychiatrische symptomen zullen conform de symptoom- of stoornisspecifieke behandelrichtlijnen behandeld moeten worden.
3. Overweeg dopaminerge medicatie blijvend gecontroleerd uit te reiken om terugval in DDS klachten te voorkomen. Bijvoorbeeld middels een medicatie-box met tijdklok (box gaat alleen open op de vooraf ingestelde tijden) of uitreiking via derden (thuiszorg of mantelzorger).
4. Overweeg behandeling met LCIG of diepe hersenstimulatie in geval van ernstige responsfluctuaties die onvoldoende op te vangen zijn met orale medicatie. Voor de behandeling met apomorfine voor DDS is geen evidentie.

Behandeling van apathie bij de ziekte van Parkinson

Vraag bij de partner of naaste na of er symptomen van apathie zijn, omdat de patiënt apathie doorgaans niet als klacht ervaart.

 Bepaal als eerste of er sprake is van een geïsoleerde apathie, danwel apathie in het kader van een ander syndroom (zoals een dopamine-agonist onttrekkingssyndroom, een depressieve stoornis, cognitieve achteruitgang of bijwerking van medicatie).

Behandel in eerste instantie de co-morbiditeit, indien er sprake is van apathie in het kader van dergelijke comorbiditeit.

Herbeoordeel de instelling van de dopaminerge medicatie en pas die zo nodig aan als er sprake is van een dopamine-agonist onttrekkingssyndroom.

Overweeg te verwijzen naar de psychiater als er sprake is van een depressieve stoornis.

Overweeg te verwijzen naar de geheugenpolikliniek als er sprake is van cognitieve achteruitgang.

(Voor behandeling van de deze klachten wordt verwezen naar de betreffende module uit deze richtlijn).

Geef psycho-educatie over apathie (inclusief het verschil met depressie) aan patiënt en diens partner, als er sprake is van apathie zonder comorbiditeit.

Adviseer voor de symptomatische behandeling van apathie in eerste instantie een interventie gericht op motivatie en activatie (bijvoorbeeld dagbesteding of ergotherapie).

Overweeg medicamenteuze behandeling met rivastigmine bij ernstige apathie die niet op een gedragsinterventie reageert. Bespreek met de patiënt de voor- en nadelen van deze behandeling.

Behandeling van angstklachten bij de ziekte van Parkinson

Vraag na of er symptomen van angst zijn, omdat de patiënt angst doorgaans niet als klacht herkent.

Bepaal als eerste of er sprake is van een geïsoleerd angstsyndroom of angst in het kader van een ander syndroom (zoals een depressieve stoornis, een dopamine-onttrekkingssyndroom, hallucinaties/achterdocht, of cognitieve achteruitgang) dan wel van off-gerelateerde angst.

Geef psycho-educatie over de vermoede oorzaak van angst bij de patiënt.

1. Indien de angstklachten gerelateerd zijn aan' wearing-off' van medicatie:

• Optimaliseer dopaminerge suppletie door het voorschrijven van frequentere doseringen, langwerkende preparaten of escape-medicatie.
• Overweeg bij frequente en persisterende ‘wearing-off’ anxiety een serotonerg-werkend antidepressivum, zoals citalopram. Echter: houd rekening met een toename van angstklachten in de opbouwfase, waarvoor goede uitleg, frequente follow-up in de startfase en eventueel tijdelijk toevoegen van een benzodiazepine nodig is.
• Overweeg incidenteel gebruik van een kortwerkende benzodiazepine, zoals alprazolam (0.25 mg zo nodig). Echter, houd rekening met een verhoogd valrisico, cognitieve bijwerkingen en het ontwikkelen van tolerantie en afhankelijkheid.

2. Indien de angstklachten situatief zijn (dat wil zeggen optreden tijdens bepaalde handelingen of ADL functies):

• Overweeg behandeling door fysiotherapeut, ergotherapeut of oefentherapeut met expertise op het gebied van de ziekte van Parkinson, waarbij de betreffende situaties geoefend worden, eventueel mede ondersteund door oefeningen met een gedragstherapeut.

3. Bij overige angstklachten:

• Overweeg verwijzing naar psychiater voor nadere diagnostiek naar het type angststoornis en eventuele psychiatrische comorbiditeit zoals een depressieve stoornis . Overweeg verwijzing naar psychiater of geriater bij cognitieve achteruitgang.
• Overweeg cognitieve gedragstherapie bij voldoende cognitieve mogelijkheden.
• Overweeg bij chronische angstklachten of een omschreven angststoornis een serotonerg-werkend antidepressivum, zoals citalopram. Echter: houd rekening met een toename van angstklachten in de opbouwfase, waarvoor goede uitleg, frequente follow-up in de startfase en eventueel tijdelijk toevoegen van een benzodiazepine nodig is.
• Overweeg bij incidentele klachten van angst of paniek incidenteel gebruik van een kortwerkende benzodiazepine, zoals alprazolam (0.25 mg zo nodig). Echter: houd rekening met verhoogd valrisico, cognitieve bijwerkingen en het ontwikkelen van tolerantie en afhankelijkheid.
• Overweeg bij angstklachten die gepaard gaan met andere psychiatrische klachten - zoals depressieve klachten, psychotische klachten of cognitieve klachten - deze psychiatrische comorbiditeit te behandelen conform de aanbevelingen van de betreffende module in deze richtlijn.

Behandeling van depressie bij de ziekte van Parkinson

Vraag altijd naar suïcidaliteit indien er sprake is van depressieve klachten.

Geef psycho-educatie over depressieve klachten aan de betreffende patiënt en diens naasten of mantelzorgers (uitleg over symptomen, oorzaken en bijdragende factoren, behandelmogelijkheden en beloop), indien er sprake is van depressieve klachten

Onderzoek of aanpassing van de dopaminerge medicatie de responsfluctuaties kan verminderen, indien er sprake is van depressieve klachten tijdens ‘wearing off’ of tijdens ‘off’-fasen

Overweeg de patiënt te verwijzen voor cognitieve gedragstherapie (mits cognitie redelijk intact is) door een behandelaar, bij voorkeur met expertise op het terrein van bewegingsstoornissen, indien er sprake is van een lichte tot matig ernstige depressieve stoornis.

Overweeg behandeling met een SSRI of een TCA, afhankelijk van het symptoom- en bijwerkingsprofiel, indien er sprake is van ernstige depressieve klachten, of als cognitieve gedragstherapie niet helpt.

Schrijf als behandeling van depressieve klachten bij voorkeur niet méér dopaminerge medicatie voor dan nodig om de motorische klachten te behandelen, om daarmee complicaties op korte en lange termijn te voorkomen (zoals psychoses, hallucinaties, impulscontrolestoornissen).

*Zie ook de multidisciplinaire richtlijn Depressie.

Verwijs naar een psychiater indien er sprake is van een ernstige depressie, suïcidaliteit, psychotische/katakone kenmerken, ernstige somatische klachten of indien de patiënt niet reageert op een SSRI en een TCA. De psychiater zal dan ECT of rTMS moeten overwegen.

Behandeling van wanen en hallucinaties bij de ziekte van Parkinson

Vraag bij controle bezoek van patiënten met de ziekte van Parkinson, zowel aan patiënt als familie, naar de aanwezigheid van hallucinaties en wanen.

Verricht bij patiënten met de ziekte van Parkinson en een psychotische stoornis een algemeen medisch onderzoek, om onderliggende medische oorzaken op te sporen dan wel uit te sluiten (bijvoorbeeld urineweginfectie), en behandel deze, indien aanwezig.

Controleer de medicatielijst op medicatie met anticholinerge effecten.

Pas bij hallucinaties bij patiënten met de ziekte van Parkinson eerst de niet noodzakelijke anti-parkinson - en overige medicatie aan, en start vervolgens clozapine, of als hiervoor een contraindicatie bestaat, quetiapine;

Overweeg bij niet beangstigende hallucinaties en tevens aanwezige cognitieve stoornissen het voorschrijven van rivastigmine.

Geef bij hallucinaties bij patiënten met de ziekte van Parkinson geen klassieke neuroleptica (bijvoorbeeld haloperidol) of de atypische antipsychotica risperidon en olanzapine, vanwege de kans op verergering van de motorische verschijnselen.

Verricht bij de aanwezigheid van hallucinaties nader onderzoek naar de cognitie, wanneer het onderzoek naar intercurrente medische aandoeningen niets oplevert, of wanneer na behandeling hiervan de cognitie niet lijkt te verbeteren.

Behandeling van cognitieve stoornissen bij de ziekte van Parkinson

Evalueer ten minste eenmaal per jaar, of eerder op indicatie, de ernst van de cognitieve klachten en beperkingen.

Sluit (andere) onderliggende pathologie uit en breng de cognitieve functies in kaart middels een cognitieve screeningstest (bij voorkeur de MOCA), dan wel uitgebreid neuropsychologisch onderzoek.

Staak waar mogelijk de anticholinerge medicatie en benzodiazepinen in verband met de ongunstige effecten op cognitie.

Faciliteer neuropsychologisch onderzoek indien er evidente cognitieve klachten aanwezig zijn en/of de cognitieve screening geen duidelijke afwijkingen laat zien, en/of diagnostische twijfel bestaat over de diagnose dementie.

Overweeg om compensatiestrategieën aan te leren bij patiënten met de ziekte van Parkinson middels ergotherapeuten of neuropsychologen, om de gevolgen in het dagelijks functioneren te beperken.

Overweeg een cognitieve functietraining bij patiënten met de ziekte van Parkinson die graag hun cognitieve prestaties willen verbeteren (ongeacht of er stoornissen zijn).

Start alleen bij de diagnose dementie met een cholinesteraseremmer. Biedt dit aan als er een licht tot matig ernstig dementie is, en heroverweeg deze medicatie bij ernstige dementie.

Betrek mantelzorgers en partners in de behandeling van patiënten met de ziekte van Parkinson en zorg ook voor ondersteuning van deze partner middels educatie en/of zelf-management training en/of case-management (zie module Mantelzorg).

Overweeg verwijzing voor multidisciplinaire revalidatie indien de patiënt meerdere hulpvragen heeft. (zie module multidisciplinaire revalidatie)

Behandeling vermoeidheid bij de ziekte van Parkinson

Informeer altijd naar vermoeidheid, en differentieer tussen primaire of secundaire vermoeidheid, met aandacht voor niet-motorische symptomen, de gezondheidsstatus en medicatie.

Meet de vermoeidheidsklachten met een gevalideerde vermoeidheidsschaal, zoals de Fatigue Severity Scale (FSS), om een beeld te krijgen van de ernst van de klachten

Behandel bij secundaire vermoeidheid eerst de onderliggende oorzaak.

Start met (psycho)-educatie over vermoeidheid, eventueel gevolgd door paramedische interventies zoals:

• verbeteren van fysieke fitheid;
• aanpassen van activiteitenpatroon en belasting van activiteiten;
• bijstellen van cognities (CGT) Overweeg het voorschrijven van rasagiline indien paramedische interventies onvoldoende effectief zijn.

Overweeg verwijzing voor multidisciplinaire revalidatie indien de patiënt meerdere hulpvragen heeft.

Behandeling slaapproblemen bij de ziekte van Parkinson

Evalueer de slaapproblematiek met een gevalideerde slaap-schaal om een eerste indruk te krijgen van de ernst van de slaapproblematiek, en vraag uit of de patiënt slecht in- of doorslaapt

Beoordeel of de aard van de slaapproblematiek voortvloeit uit slaperigheid overdag of dat het om nachtelijke slaapproblematiek gaat.

Beoordeel of de problematiek wordt veroorzaakt door parkinsonsymptomen bij onder- of overmedicatie in de nacht. Wanneer dit het geval is, pas dan de medicatie aan.

Informeer de patiënt over slaaphygiënische maatregelen.

Overweeg het voorschrijven van cafeïne, modafinil, en/of lichttherapie bij slaperigheid overdag bij patiënten met de ziekte van Parkinson.

Overweeg een verwijzing naar een slaapcentrum voor behandeling met natriumoxybaat bij slaperigheid overdag bij patiënten met de ziekte van Parkinson.

Overweeg het voorschrijven van melatonine, rotigotine of lichttherapie bij nachtelijke slaapproblemen bij patiënten met de ziekte van Parkinson.

Overweeg rivastigmine voor te schrijven bij patiënten met de ziekte van Parkinson en REM-slaap gerelateerde gedragsstoornissen.

Verwijs zo nodig naar een multidisciplinair centrum voor slaapgeneeskunde.

Behandeling van pijnklachten bij Parkinson

Beoordeel de pijnklachten van patiënten met de ziekte van Parkinson met een gevalideerde pijn-schaal (zoals een VAS-schaal) om een eerste indruk te krijgen van de ernst van de pijnklachten.

Ga na of de pijnklachten gerelateerd zijn aan de ‘on’/ ‘off’ fase of aan de inname van de parkinsonmedicatie:

• Zo ja, stel de parkinsonmedicatie opnieuw in.
• Zo nee, bespreek met de patiënt mogelijke opties voor pijnbehandeling (niet-medicamenteus en pijnstilling).

Overweeg verwijzing voor multidisciplinaire revalidatie gericht op het leren omgaan met chronische pijnklachten indien de patiënt complexe medische problematiek heeft, gekenmerkt door meerdere hulpvragen.

AUTONOME STOORNISSEN

Orthostatische hypotensie bij de ziekte van Parkinson

Diagnostiek:

• meet de bloeddruk in liggende en staande houding en stel vast of er OH is;
• als OH aanwezig is, overweeg dan de volgende oorzakelijke factoren:
  • medicamenteus;
  • in het kader van de ziekte van Parkinson;
  • in het kader van multipele systeematrofie;
• probeer vast te stellen of de OH tot klachten leidt (bijvoorbeeld bij de bloeddrukmeting, bij een kantelproef of bij 24-uurs bloeddrukmetingen). Als sprake is van vallen, probeer dan te achterhalen en de patiënt duidelijk te maken of sprake is van vallen door de bewegingsproblemen (‘omvallen’) of door OH (‘flauwvallen’).

Behandeling van klinisch relevante OH:

• instructies over wat OH is en de daaraan gekoppeld leefmaatregelen:
  • het bed schuin zetten, met het hoofdeinde omhoog;
  • instructies in bloeddrukverhogende manoeuvres; 397
  • waarborg een hoge inname van zout en vocht;
  • bij enkel of pretibiaal oedeem steunkousen overwegen;
• stop of verminder eventuele medicatie tegen hypertensie;
• verminder de dosis van de Parkinsonmedicatie of kies voor een Parkinsonmedicament met minder risico op OH;
• voorschrijven van:
  • een perifere dopamineantagonist, zoals domperidon, 30-60 mg/dag;
  • een mineralocorticoid: fludrocortison, 100-200 μg/dag;
  • midodrine, 10 tot 30 mg/dag;
  • pyridostigmine, 40 tot 240 mg/dag.

gewichtsverlies

Gewichtsverlies wordt frequent gezien bij patiënten met de ziekte van Parkinson. De klinische relevantie is nog niet duidelijk. De pathofysiologie is voor veel patiënten multifactorieel.

De behandelend arts dient bij patiënten met de ziekte van Parkinson en met aanzienlijk gewichtsverlies op systematische wijze de risicofactoren voor het gewichtsverlies te inventariseren. Op basis van de gevonden risicofactoren kunnen gerichte interventies worden ingezet. Hierbij kunnen de volgende punten in ogenschouw worden genomen:

• andere medische oorzaken voor het gewichtsverlies, zoals maligniteit of endocriene oorzaken;
• slikonderzoek; 379;
• het evalueren van de Parkinsonmedicatie, indien regelmatig dyskinesieen optreden;
• voorschrijven van voedingssupplementen;
• vroegtijdige verwijzing naar een dietist (in ieder geval bij >5% ongewenst gewichtsverlies in een maand of >10% gewichtsverlies in zes maanden), voor beoordeling van de voedingsintake en voedingsbehoefte en een op maat gesneden voedingsadvies om conditieverlies en complicaties (bijvoorbeeld decubitus) te voorkomen.

Dysfagie

• Bij een patiënt met de ziekte van Parkinson en dysfagie dient de behandelend arts de volgende punten in acht te nemen:
• vroegtijdige verwijzing naar een logopedist voor beoordeling, slikadviezen en (op indicatie) aanvullend onderzoek, zodat maatregelen kunnen worden genomen om complicaties te voorkomen;*
• bij verdenking op stille aspiratie dient videofluoroscopie (slikvideo) of FEES (Flexibele Endoscopische Evaluatie van het Slikken) te worden verricht;*
• bij verdenking op cricofaryngeale disfunctie (hypertrofie of Zenker’s divertikel) dient een slikvideo te worden gemaakt, met verwijzing naar een KNO-arts;*
• verwijzing naar een dietist voor advies ten aanzien van drinkvoeding voor de korte termijn en enterale voeding voor de lange termijn.
• Zie ook de richtlijn ‘Logopedie bij de ziekte van Parkinson’ van de NVLF 3.4.3.

constipatie

De behandelend arts dient bij de behandeling van patiënten met de ziekte van Parkinson en constipatie ten gevolge van vertraagde darmperistaltiek een stapsgewijze aanpak toe te passen:

• verwijzing naar een dietist voor grotere inname van voedingsvezels en vocht (minimaal 1½ tot 2 liter vocht per dag);
• het bevorderen van meer, dagelijks bewegen;*
• vezelsupplementen, zoals psyllium en methylcellulose;
• voorschrijven van laxantia; met name osmotisch werkende laxantia;
• indien nodig een klysma;
• start domperidon ter bevordering gastro-intestinale motiliteit.

BLAASPROBLEMEN

• De patiënten met de ZIEKTE VAN PARKINSON dienen urologische oorzaken voor blaasproblemen te worden uitgesloten. De behandelend arts kan overwegen een patiënt met de ziekte van Parkinson en blaasproblemen hiertoe te verwijzen naar een uroloog.

• In bepaalde situaties zet de behandelend arts onderzoek in:
  • urinesedimentkweek voor het uitsluiten van een urineweginfectie indien plotseling blaasproblemen optreden;
  • bloedglucosebepaling voor het uitsluiten van diabetes mellitus indien sprake is van frequent en veel urineren.
• De behandeling van nycturie bestaat uit hygienische maatregelen of het voorschrijven van desmopressine voor de nacht. Advies en ondersteuning door de incontinentieverpleegkundige kan gewenst zijn.
• De behandelend arts kan overwegen om anticholinergica voor te schrijven bij patienten met urge-incontinentie, maar voorzichtigheid is geboden bij oudere patienten en bij patienten met cognitieve stoornissen, gezien de potentiele bijwerkingen op cognitief gebied. De volgende parasympathicolytica kunnen worden overwogen:
  • oxybutinine 3dd 5-10 mg/dag;
  • tolterodine 2dd 1-2 mg/dag;
  • solifenacine 1dd 5-10mg/dag.
• Bij patienten in de gecompliceerde fase, en zeker indien cognitieve stoornissen aanwezig zijn, is terughoudendheid gewenst bij het geven van anticholinergica als behandeling van een urge-incontinentie gezien het hoge risico op bijwerkingen.
• Bij patienten met urineretentie van meer dan 100 ml kan intermittend katheteriseren of, als dit onvoldoende effect sorteert, een verblijfskatheter of een suprapubische katheter een oplossing bieden.
• Ten slotte kan cognitieve gedragstherapie worden overwogen om de controle over de blaas te vergroten.

Speekselverlies

• Verwijzing naar een logopedist voor beoordeling van de ernst van het speekselverlies.
• en het zoeken naar beinvloedbare factoren.
• Advies over en het uitproberen van gedragsbeinvloedende behandelingstechnieken voor het regelmatig doorslikken van speeksel door de logopedist.
• Het sublinguaal toedienen van tweemaal daags 1% atropine oogdruppels. 405
• Bij ernstiger klachten die niet door logopedische interventies zijn te verlichten, is het een overweging de speekselklieren te injecteren met botulineneurotoxine (A of B) 404 of de speekselklieren te behandelen met radiotherapie

seksuele problemen

• Bespreek de factoren die seksualiteit bemoeilijken.
• Benoem van de elementen die het vrijen verstoren alleen die aspecten die te verbeteren zijn.
• Probeer wat betreft de discrepantie tussen de seksuele behoeften van beide partners de negatieve perceptie vanuit de partner (“hij wil seks omwille van de medicatie, niet omwille van mij”) te beinvloeden. Het verbreden van het seksuele repertoire naar meer knuffelen en strelen kan de druk op de partner verminderen. 387.
• De behandelend arts dient met de patiënt de mogelijkheid voor verwijzing naar een medisch seksuoloog te bespreken.
• Overweeg bij de behandeling van erectiestoornissen het volgende:
  • het bestaan van comorbide endocriene stoornissen, zoals hypothyreoidie of hyperprolactinemie of een te lage testosteronspiegel;
  • het reduceren of staken van medicatie die erectiestoornissen of anorgasmie als bijwerking hebben, zoals α-blokkers, β-blokkers en psychofarmaca waaronder SSRI’s;
  • het voorschrijven van PDE5-remmers zoals sildenafil, tadalafil of vardenafil. Hierbij dient extra aandacht te zijn voor eventuele orthostatische hypotensie om het risico van sterke bloeddrukdaling uit te sluiten;
  • aandacht voor het bestaan van een depressie en deze zo nodig behandelen; 393
  • het voorschrijven van androskat (papaverine phentolamine) of alprostadil (synthetische prostaglandine-E1) voor intracaverneuze of urethrale toediening (Prostaglandine, PGE-1).
• Overweeg bij de behandeling van orgasmestoornissen het volgende:
  • bij vertraagd of verloren klaarkomen is het advies om een sterke vibrator te overwegen;
  • sommige mannen ontwikkelen premature ejaculatie door de dopaminerge medicatie.Geef hierover informaite bij het voorschrijven en vraag hiernaar in een vervolgconsult

Overmatig transpireren

• De behandelend arts sluit andere medische oorzaken dan de ziekte van Parkinson uit, zoals een chronische infectie, thyreotoxicose of de menopauze.
• Aanpassing van de Parkinsonmedicatie kan zinvol zijn, afhankelijk van de relatie tot de responsfluctuaties.
• Voorschrijven van parasympathicolytica, bijvoorbeeld oxybutinine, kan worden overwogen. Hierbij dient wel te worden overwogen dat door de anticholinerge bijwerkingen (onder meer duizeligheid en wazig zien) het valrisico kan toenemen.

Vitamine D en B12

Wees bij alle patiënten met de ziekte van Parkinson alert op een vitamine B12-tekort.

Wees bij patiënten die levodopa gebruiken alert op het ontstaan van vitamine B12-tekort met de daaraan gerelateerde klachten, zoals polyneuropathie of macrocytaire anemie.

Wees alert op de combinatie van levodopa met metformine, protonpompremmers (PPI’s), een vegetarisch of veganistisch dieet, en een hoge leeftijd, omdat die het ontstaan van een vitamine B12-tekort kunnen bevorderen.

Bepaal en evalueer bij de klinische verdenking op een tekort de vitaminestatus (vitamine D, B12 en B11).

Stem binnen een multidisciplinair team, en met de huisarts, af wie er verantwoordelijk is voor het monitoren op indicatie van de vitamine B12 en D-status, calcium-inname en valgevaar.

Suppleer bij een aangetoond vitamine B12-tekort en polyneuropathie de vitamine B12 bij voorkeur met een vitamine B12 injectie. Suppleer bij een aangetoond vitamine B12 tekort en anemie met vitamine B12 tabletten.

Foliumzuur

Sluit bij een vitamine B11/foliumzuurtekort een vitamine B12-tekort uit voordat gestart wordt met suppletie van foliumzuur.

Vitamine D

Adviseer de patiënt volgens de adviezen van de Gezondheidsraad betreffende vitamine D suppletie.

Bepaal en monitor de vitamine D-status bij patiënten die een verhoogd valrisico en/of een lage calciuminname hebben.

Suppleer met vitamine D bij een te lage vitamine D-status. Bij een lage calciumintake kan een diëtist worden ingeschakeld voor advies. Er kan zonodig calcium worden gesuppleerd.