Niet iedere hernia hoeft geopereerd te worden. Voorop moet staan dat de patiënt klachten moet hebben die door de hernia kunnen worden verklaard. Als dat het geval is dan is nog maar voor 1 op de 7 patiënten operatie aangewezen. Bij het leeuwendeel van de patiënten verdwijnen de klachten vanzelf, eventueel ondersteund met fysiotherapie, gedoseerde rust en pijnstillers. Zo langzamerhand is duidelijk geworden dat een rustkuur (10 tot 14 dagen platte bedrust) geen bijdrage levert tot een eventueel herstel. Vanwege het gunstige natuurlijk beloop van een hernia moet men dus niet te snel besluiten tot operatie. Een operatie, hoe weinig ingrijpend die ook kan zijn, beschadigt de rug. Dit moet niet nodeloos gebeuren. Het tijdstip van operatie hangt in grote mate af van de ernst van de pijn. In het algemeen houdt men aan niet eerder dan na 6 weken te opereren, tenzij er spoed vereist is. Vallen de pijnklachten wel mee dan wordt vaak langer afgewacht.

Dan nog is het zo dat in de meeste gevallen (ongeveer 80%) met zo nodig fysiotherapie, gedoseerde rust en pijnstillers de herniaklachten over gaan. Wanneer de klachten blijven bestaan, zal men in het algemeen toch wel binnen 6 maanden adviseren te opereren, omdat gebleken is dat het herstel bij lang wachten ook langer kan duren.

Het is van groot belang dat aan de patiënt in de acute fase van een hernia wordt uitgelegd dat het “natuurlijke beloop” meestal gunstig is. Weliswaar kan dat betekenen dat er enkele weken heftige pijnklachten ( eventueel ook met krachts- en gevoelsvermindering) bestaan, maar in de meeste gevallen gaat dat in de loop van enkele weken voorbij (vaak zijn in die fase pijnstillers nodig). Operatieve behandeling is dus meestal niet nodig. Doordat patiënten tegenwoordig in toenemende mate geneigd zijn naar eigen inzicht onderzoek (MRI) en behandeling in gang te zetten, eventueel daarbij gesteund door zogenaamde “wachtlijstbemiddeling”, bestaat het risico dat al in de acute fase van een hernia (dat is binnen 4 tot 8 weken na het ontstaan van de (pijn)klachten) operatie wordt voorgesteld. Er bestaat een reëel risico dat, nog voor de patiënt van het gunstige natuurlijke beloop heeft kunnen profiteren, een operatieve behandeling wordt uitgevoerd. Dergelijke ontwikkelingen leiden niet alleen tot een ongewenste toename van het aantal herniaoperaties, maar bovendien ook tot sterke stijging van de kosten van de gezondheidszorg. Bovenal wordt de patiënt op deze wijze blootgesteld aan de risico’s van een operatie die mogelijk niet noodzakelijk is!

Er zijn twee soorten operatie-indicaties:

• Absolute operatie-indicatie. Hiermee wordt bedoeld dat er ernstige of snel opgetreden uitvalsverschijnselen zijn van de zenuw of een groep zenuwen. Bijvoorbeeld bij ernstige verlammingsverschijnselen van spiergroepen van de benen, of bij verlies van controle over de urineblaas, dit laatste ten gevolge van beknelling van de cauda (caudasyndroom).
• Relatieve operatie-indicatie. Dat is het geval als de patiënt zo veel last heeft van pijn, dat hij/zij hierdoor niet meer goed kan functioneren. Het (subjectieve) klachtenpatroon geeft dan de doorslag, omdat het de patiënt zelf is die aan geeft “dat het zo niet verder kan”. In de meerderheid van de gevallen waarin wordt overgegaan tot operatie van een hernia gaat het om patiënten die kampen met aanhoudende en/of onverdraaglijke pijn in het been.

De hernia operatie wordt meestal uitgevoerd onder volledige narcose, hoewel de ingreep ook nogal eens onder “plaatselijke” verdoving (ruggenprik) wordt verricht. De keuze hangt sterk af van de persoonlijke voorkeur van de patient, de anaesthesist en de neurochirurg die de operatie zal verrichten. Hierbij wordt uitgegaan van de gebruikelijke behandelmethode in het ziekenhuis. De patiënt ligt tijdens de ingreep in knie-elleboog houding (salaam-houding), op de buik, of heel soms in zijligging. Midden boven de wervelkolom, precies boven de plaats waar de hernia zit, wordt in de lengterichting een huidsnee van voldoende lengte gemaakt. Daaronder worden de lange rugspieren losgemaakt van het doornuitsteeksel en de boog van de ruggenwervel, en naar opzij geschoven. Daardoor wordt de weefselband zichtbaar die tussen de twee aan elkaar grenzende wervelbogen zit. Deze band wordt ingesneden en gedeeltelijk verwijderd, zodat de operateur toegang krijgt tot de inhoud van het wervelkanaal. Hier bevinden zich de zenuwwortels en ook de hernia. Vervolgens worden de hernia en de beknelde zenuwwortel opgezocht. Meestal bevindt de uitstulping zich onder de zenuwwortel, soms ligt er ook een afgebrokkeld stuk van de tussenwervelschijf los in het wervelkanaal. Via een opening die in de tussenwervelschijf wordt gemaakt, wordt het uitpuilende deel en een deel van de tussenwervelschijf dat daaronder ligt zo goed mogelijk verwijderd. Dit wordt gedaan om de kans op hernieuwde uitpuiling (een zogenaamd “recidief”) van de tussenwervelschijf zo klein mogelijk te maken. Toch is de kans op een recidief hernia (opnieuw een hernia na een operatie) 5-10 %. Een recidief hernia is maar in een heel klein percentage van de geopereerde patienten een reden om ook echt opnieuw te opereren. Meestal gaan de klachten van een recidief hernia toch ook weer vanzelf over.

Na de operatie gaat de patiënt naar de uitslaapkamer om bij te komen uit de narcose. De eerste uren na de operatie moet hij/zij plat op de rug blijven liggen. De pijn in het been is meestal direct na de operatie verdwenen of reeds aanzienlijk afgenomen. Rond de 3e dag na de operatie is er vaak een kortstondige terugkeer van de uitstralingspijn. Dit is het gevolg van zwelling van het weefsel in het gebied waar de operatie heeft plaatsgevonden. Ook kan het komen doordat de ontstekingscellen in dit gebied weer opvlammen om de resten van de operatie op te ruimen. Deze napijn is na een paar dagen tot een week weer verdwenen. Het dove gevoel voelt men vaak sterker dan voor de operatie, omdat de pijn immers weg is. Het dove gevoel gaat vaak niet snel over na de operatie: het kan maanden duren voor het gevoel weer normaal is. Ook verlammingsverschijnselen verbeteren vaak na operatie, maar helaas niet altijd. Rugklachten kunnen eveneens verdwijnen, maar over het algemeen heeft operatie daarop weinig tot geen invloed. Een hernia is immers een teken van slijtage van de onderrug, en die slijtage verdwijnt niet door de operatie. Rugpijn alleen (zonder verschijnselen van zenuwwortel prikkeling) is dan ook vrijwel nooit een indicatie om over te gaan tot operatie, ook al omdat daar andere oorzaken aan ten grondslag kunnen liggen.

Operatierisico’s

Zoals bij elke operatie zijn er ook bij de herniaoperatie zekere risico’s. De kans dat die optreden is echter zeer gering. De hernia operatie is voor een neurochirurg een “routineoperatie”, die jaarlijks door een neurochirurg vele tientallen malen wordt uitgevoerd. Desalniettemin kan er altijd toename van de uitvalsverschijnselen (verlamming, gevoelsverlies) optreden, meestal ten gevolge van het moeten manipuleren aan een zenuwwortel die lang in de knel heeft gezeten. Een ontsteking van de wond of van de tussenwervelruimte komt een enkele keer voor, en ook nabloeding in het operatiegebied kan optreden. Soms ontstaat er door het manipuleren een gaatje in de durale zak of in het vlies dat rondom de zenuwwortel zit. Daarlangs kan dan lekkage van “hersenvocht” optreden. Als dat het geval is zal de chirurg dit tijdens de operatie vaak hechten of dichtlijmen. Soms moet de patiënt na de operatie waarbij een lekje is opgetreden enige dagen platte bedrust te houden, zodat het lichaam er voor kan zorgen dat het lekje dichtgroeit. Na die periode van bedrust kan dan pas worden gestart met het mobiliseren, zodat het bij deze patiënten een paar dagen extra kost voordat ze voldoende in de benen zijn om weer naar huis te kunnen.
Het volksgeloof wil dat veel patiënten na een herniaoperatie voor de rest van hun leven in een rolstoel belanden. De kans daarop is echter te verwaarlozen.

Kijkbuisoperatie (Endoscopische operatie) niet beter

Voor operaties wordt steeds minder gesneden doordat men gebruik maakt van apparatuur om in uw lichaam te ‘kijken’. Maar is bij een hernia de operatie met een kijkbuis (endoscoop) of kort buisje (microtube) beter? Als u een hernia heeft dan is de klassieke discectomie effectiever dan de micro-endoscopische discectomie (MED of buisjesmethode). Dit is gebleken uit onderzoek dat liep van 2005 tot 2011 onder 328 patiënten.

 De conclusie uit dit onderzoek is dat de normale operatie en de micro-endoscopische discectomie ongeveer even goed helpen. Er zijn nauwelijks verschillen gevonden tussen de twee groepen patiënten. Mensen hadden na de MED operatie wel iets meer pijn in hun been of in de lage rug.