Alrijne protocol 2014

 

1. Inleiding:

Occlusie van één of meerdere cerebrale venen of sinussen. Hierdoor vaak verhoogde intracraniële veneuze druk, en soms hemorrhagische of non-hemorragische infarcering.
Incidentie: 1.5-3 per 1.000.000 per jaar.
Mortaliteit: 10-20%.

 

 

2. Risicofactoren/ oorzaken

• Vrouwelijk geslacht (3-4 maal hogere kans)
• Zwangerschap, kraambed
• Medicatie: oraleanticonceptie, asparaginase
• Deficiëntie antithrombotische eiwitten: antithrombine III, prot. C, S, Factor V Leiden, prothrombine mutatie, homocysteïnemie
• Infecties: otitis, mastoiditis, tonsillitis, peritonsillair abces, sinusitis, meningitis, systemische infecties als TBC en lues
• Systemische aandoeningen: SLE, Wegener, sarcoidose, Inflammatory Bowel Disease (IBD), Behcet, cryoglobulinemie, DIS, antifosfolipidensyndroom.
• Maligniteiten, meningeoom, myelodysplastisch syndroom
• Mechanisch/ trauma: hoofdtrauma, schade sinussen/ vv jugulares, catheterisatie v. jugularis, neurochirurgisch.
• Overig: dehydratie, decompensatio cordis, idiopathisch.

 

3. Symptomatologie

• Zeer divers
• Meest voorkomend: hoofdpijn. Meestal geleidelijk ontstaan (dagen), soms peracuut
• Tekenen van intracraniële drukverhoging en focale uitvalsverschijnselen (in 23-37% intracraniële drukverhoging met hoofdpijn, braken, papiloedeem met of zonder visusdaling of abducensuitval, zonder andere neurologische klachten of symptomen).
• Insulten
• Neurologische uitval: paresen, dysfasie, afasie etc.
• Hersenzenuwuitval: mn oogspierparesen, proptosis, ptosis (cave trombose sinus cavernosus)

 

4. Aanvullend onderzoek en diagnostiek

Pro-diagnosi:

• MRI, MRV (alternatief: CT-V): hemorrhagische infarcten, afwezige/ gereduceerder flow in de sinussen, thrombus. Empty delta.
  Angiografie kan overwogen worden als MRV of CT-V geen uitsluitsel geeft, en is geschikt om bv. zeldzaamheden als een geïsoleerde trombose van de corticale venen aan te tonen.
• D-dimeer >500 mcg/l, binnen 2 weken na begin hoofdpijn. Gezien hoge negatief voorspellende waarde van 99,6% met name ter uitsluiting (sens. 97.1%, spec. 91.2%, pos. voorsp. waarde 55.7%), echter bij hoge verdenking toch altijd beeldvorming
• LP: in principe niet nodig ter diagnostiek.

Pro-Etiologie:

• Lab: Bepaling van lupus anticoagulans en anticardiolipine antilichamen. Indien deze positief zijn, consult interne geneeskunde.
  Prot. C en S deficiëntie, antithrombine deficiëntie protrombine G20210A mutatie, factor V Leiden en plasminogeen.
  Consult KNO.

 

5. Differentiaal diagnose

• Benigne intracraniële hypertensie
• Migraine
• SAB
• Meningitis, encefalitis, postinfectieuze encephalopathie
• Cerebraal infarct (arterieel)
• Intracerebrale haemorrhagieën
• Cerebrale abcessen
• Ruimte innemend proces
• Dissectie
• Eclampsie
• Maligne hypertensie

 

6. Behandeling

Anticoagulantia (geen consensus)

• LMWH/ heparine:
  • Cochrane review:
    • Behandeling met heparine of LMWH is relatief veilig (ondanks veneus hemorrhagisch infarct)
    • Mogelijk positief effect op outcome (overlijden of afhankelijkheid, niet significant)
      in principe starten met fraxiparine (180 IE/ kg/ 24 uur), gedurende 3 weken continueren, hierna over op orale antistolling (opbouwen op geleide trombosedienst). Doseringen fraxiparine in praktijk: <50 kg 2 dd 0,4 ml fraxiparine (3800 IE anti-Xa) SC
      50-70 kg          2 dd 0,6 ml fraxiparine (5700 IE anti-Xa) SC
      70 kg   2 dd 0,8 ml fraxiparine (7600 IE anti-Xa) SC

 

Alternatieve therapie (experimenteel)

Endovasculaire trombolyse door interventieradioloog: Geen consensus, optioneel. Vooralsnog beperkt tot patiënten bij wie de klinische conditie ondanks therapie met (laag moleculair gewicht) heparine verslechtert.

 

Continueren orale antistolling

INR 2,5-3,5

• Optimale duur: onbekend.
• Bij idiopathisch ontstaan: 6 maanden.
• Bij patiënten met lupus anticoagulans, of eerder doorgemaakte veneuze trombose eventueel langdurigere behandeling en profylaxe. Beleid in overleg met consulent interne geneeskunde.

 

Intracraniële drukverhoging

• Bedreigde visus: herhaalde lumbaalpuncties en evt. diamox 3 dd 250 mg. CAVE: fraxiparine (tijdelijk) staken. 24 uur na laatste dosis mag geprikt worden. 6 uur na de LP mag de volgende dosis weer gegeven worden. Indien frequente LP’s noodzakelijk zijn kan overwogen worden tijdelijk een heparinepomp te starten.

 

Overig

• Staken orale anticonceptie.
• Preventieve maatregelen in het kraambed, etc. in overleg met consulent interne geneeskunde.
• Consult KNO.

 

Referenties

1. Stam. J. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. N Engl J Med 2005; 352:1791-8
2. Masuhr F. 2004. Cerebral venous and sinus thrombosis. J. Neurol.2004; 251: 11-23.
3. Stam J. Cerebral venous and sinus thrombosis: incidence and causes. Adv Neurol 2003;92:225-32.
4. Ferro JM et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis. Results of the international study on cerebral vein and dural sinus thrombosis (ISCVT). Stroke 2004;35:664-670.
5. Kosinski CM et al. Do normal D-dimer levels reliably exclude cerebral sinus thrombosis? Stroke 2004; 35:2820-5.
6. De Bruijn SFTM, Stam J. Randomized, placebo controlled trial of anticoagulant treatment with low-molecular-weight heparin for cerebral sinus thrombosis. Stroke 1999;30: 484-488.
7. Einhäupl KM et al. Heparin treatment in sinus venous thrombosis. Lancet 1991;338: 597-600.
8. Stam J, De Bruijn SFTM, DeVeber G. Anticoagulation for cerebral sinus thrombosis (Cochrane review). In: The Cochrane Library, issue 1, 2003. Oxford, UK: Update Software. Stroke 2003; 34:1054-1055.
9. Canhao P, Falcao F, Ferro JM. Thrombolytics for cerebral sinus thrombosis: a systematic review. Cerebrovasc Dis 2003;15(3):159-66.